互联网诊疗风险告知及知情同意书

“在线常见病、慢性病复诊”是一项在线诊疗服务（以下简称“本服务”）。本服务由我们的互联网医院及其医务人员向您提供。我们将采取必要的管理措施，督促互联网医院及医务人员严格按照医疗卫生法律法规和诊疗规范及互联网在线诊疗规范。

您在使用本服务之前，请务必仔细阅读下列文本。在此郑重提示：一旦您点击“我知道了”并开始使用本服务，即表示您已经完整、准确的了解了本声明所提示的所有内容，并同意接受本声明全部条款的约束。

根据《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理办法（试行）》等法规的要求，您应知晓互联网诊疗相关的执业规则并接受风险告知并签署知情同意书。

互联网诊疗潜在风险告知及对策

接受互联网诊疗可能出现如下潜在风险，有些不常见的风险未能一一列出，如果您有疑问应与医生讨论。

1. 受限于互联网诊疗本身的局限性（如医生不能面诊、触诊等，无法通过相关的诊查手段及检查、检验结果准确判断病情的进展），医生给出的本次诊疗方案依赖于您所上传的资料和描述的症状，以及既往的病历资料、临床诊断。如前述信息不准确或不全面，将对本次诊疗方案的合理制定产生一定的影响，如因此导致误诊误治的不利后果，您需对此承担相应责任。

2. 由于疾病本身的特殊性和复杂性，患者本身的体质状况，及现有医疗水平条件的限制等，都存在可能发生各种并发症和危害自身生命健康的意外风险。

由于疾病本身的复杂性，以及诊疗措施疗效出现的延后性，诊疗方案、健康管理方案可能不会达到您期许的效果，且有些疾病或并发症是不可根治的，需要患者积极配合，医生已经尽力制定合理的在线诊疗方案，致力减少药物治疗不良反应的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在您的配合下，且根据临床情况不断调整方案。如果患者在在线诊疗中或在线诊疗后，发现自身的症状和体征发生改变或恶化，或有明显的身体不适，请立即告知医生，并及时就近急诊就医，以免贻误病情。

3. 互联网医院不能直接进行体格检查和实施检查、检验等诊查手段，一旦医生认为患者出现病情变化且需要医务人员亲自诊查时，或复诊疾病属于疑难杂症、出现危急重症等情形时，医生在在线诊疗过程中能够采取的有效措施较为有限。前述情形下医生有权终止本次诊疗活动，患者应积极配合到实体医疗机构就诊。

4. 您应保证，6岁以下儿童问诊时，应确保患儿有监护人和相关专业医师陪伴，当您向互联网医院发起6岁以下儿童问诊需求时，即代表您向互联网医院承诺患儿已具备前述问诊陪伴条件。

虽然我们对患者的实名信息进行搜集和核验，但受限于线上问诊环境，不同于线下现场诊疗，无法实时核验患者的身份。为您提供在线复诊服务的互联网医院将视同您为患者本人或作为患者的监护人。您在在线问诊过程中进行的任何操作行为，对您自身和患者均具有对应的法律效力。

5. 疾病的治愈需要患者谨遵医嘱、健康管理方案，并积极配合。如果患者未完全遵守和配合，则可能导致诊疗效果不理想，甚至出现病情反复、恶化等不良后果。

6. 配送药品可能受到物流时效的影响，导致患者延时服用药物，或患者正在用药物或者手术等治疗其他疾病，也可能存在延时用药、联合用药等风险。
7. 我们可以提供药品配送相关的服务，但实际服务提供方为合作第三方。相关的服务质量和售后保障由第三方负责。当发生不良事件时，您应积极、主动上报。

8. 您所采药品的品牌、规格、性状、使用方法以及您的个人体质等因素可能影响本次诊疗方案的效果，同时还可能出现过敏等危害生命健康的风险。

9. 医生主要解决本专业领域的医疗问题，非本专业的疾病需要到其他专业科室进行诊治或接受远程医疗服务。

10. 我们非常重视对您个人健康信息的保护，并遵循合法、正当、必要原则来收集您提交的各项个人健康信息，用于线上医生为您提供服务。

您知晓并认可：患者的医疗文件和诊疗数据，独属于医疗机构，可能被用于硏究（包括但不限于大数据硏究），患者并不能从中直接受益；我们对您的信息按要求采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除，非故意或重大过失导致泄密的情况下，我们不为泄密的后果承担责任。

本风险告知及知情同意书未能一一列出在线问诊场景下其他可能存在的风险，如果您有疑问，请与医生进行沟通。

特殊风险或主要高危因素：

任何药物都有毒副作用，通过口服、外用等任何给药途径，都可能对人体产生毒副作用。患者未按医嘱擅自用药可能危及生命健康，因患者擅自用药所导致的后果，我们及我们的互联网医院不承担任何责任。

正常合理用药也可能因为患者个体情况不同引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠道反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

您已充分知晓上述内容并作如下确认：

由于医生仅通在线沟通收集病情资料，您确认如实、完整反馈患者个人情况（基本信息（真实的姓名、性别、年龄、身份证号）和病症信息（病情描述、过敏史、特殊体质备注等），并对提供信息的真实性准确性负责。

您确认将严格按照医嘱用药，如遇到病情加重或其他严重不适症状应及时线下就医。

在接受在线诊疗服务过程中，请您真实回答医生提出的问题，切勿故意隐瞒或虚报。由此造成的不良后果，由您本人负责。

如您有药物过敏史，您须提前填写清楚，或告知医生或医生团队，同时用药过程中如有不适反应要主动、积极告知平台、医生或医生团队。

您确认在互联网医院上问诊的疾病，已经在实体医疗机构明确诊断，您已经填写或上传相关的病历资料，愿意互联网诊疗。

您确认既往发生过与本次发病类似的常见病、慢性病病症，并曾经在实体医院诊疗。

您确认愿意接受医生根据诊疗经验为您提供的在线医疗服务，并协助医生完善健康档案。

您确认未得到治疗结果会百分之百成功的许诺。

您将依据医生提供的诊疗方案，自行决定是否接受治疗。

您确认已经知晓并同意以上内容，理解相关的风险，愿意接受互联网医院的服务以及接受疾病诊疗服务，并签署本知情同意书。